Обзор рекомендаций Американской Ассоциации сердечных заболеваний (2010 г.)

Основания. Необученным реаниматорам проще выполнять СЛР без вентиляции легких (предусматривающей только компрессионные сжатия), а диспетчеру проще руководить этим процессом по телефону. Однако обученному медицинскому персоналу рекомендуется выполнять и компрессионные сжатия, и искусственное дыхание. Если медицинский работник не умеет делать искусственное дыхание, он должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи и выполнять компрессионные сжатия.

Вызов бригады скорой медицинской помощи

2010 (новая версия). Медицинский работник должен проверить, находится ли пациент в сознании, дышит ли он и дышит ли он правильно. Если пострадавший не дышит или задыхается, это может говорить об остановке сердца.

2005 (предыдущая версия). Если пострадавший находится без сознания, медицинский работник должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи. После этого он должен вернуться к пострадавшему, освободить дыхательные пути и проверить, дышит ли пострадавший и дышит ли он правильно.

Основания. Медицинский работник должен без промедления вызвать бригаду скорой медицинской помощи и одновременно проверить, находится ли пострадавший в сознании, дышит ли он и дышит ли он правильно. Если пострадавший находится без сознания и не дышит или дышит неправильно (т.е. задыхается), медицинский работник должен вызвать бригаду скорой медицинской помощи и достать АНД, если есть такая возможность (или поручить это кому-нибудь). Если медицинскому работнику не удается определить пульс в течение 10 секунд, он должен приступать кСЛР и, по возможности, воспользоваться АНД.

Изменение последовательности СЛР: C-A-B вместо A-B-C*

2010 (новая версия). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. советуют выполнять компрессионные сжатия грудной клетки до выполнения искусственного дыхания.

2005 (предыдущая версия). СЛР взрослого пострадавшего выполнялась в следующей последовательности: освобождение дыхательных путей, проверка дыхания, 2 искусственных вдоха с последующими циклами из 30 компрессионных сжатий и 2 вдохов.

Основания. Несмотря на отсутствие опубликованных данных, полученных с участием людей или животных и подтверждающих, что начало СЛР с 30 компрессионных сжатий вместо 2 искусственных вдохов улучшает исход реанимационных мероприятий, известно, что компрессионные сжатия обеспечивают ток крови. Исследования случаев остановки сердца у взрослых вне медицинского учреждения показали, что уровень выживаемости был выше в тех случаях, когда случайные свидетели предпринимали попытки выполнить компрессионные сжатия грудной клетки, чем в тех случаях, когда такие попытки не предпринимались. Данные, полученные с участием животных, показали, что задержки или перерывы в выполнении компрессионных сжатий снижают уровень выживаемости, поэтому такие задержки или перерывы следует сводить к минимуму на протяжении всей процедуры реанимации. Компрессионные сжатия грудной клетки можно начинать практически сразу же, тогда какукладка головы пострадавшего и подготовка к искусственному дыханию «изо рта в рот» или с использованием маски-мешка требует времени. Если помощь оказывают 2 реаниматора, задержка компрессионных сжатий может быть уменьшена: первый реаниматор начинает компрессионные сжатия грудной клетки, а второй реаниматор освобождает дыхательные пути и готовится выполнить искусственное дыхание, как только первый реаниматор завершит первую серию из 30 компрессионных сжатий. Независимо от числа реаниматоров, начало СЛР с компрессионных сжатий грудной клетки гарантирует своевременное выполнение этой важнейшей процедуры.

Исключение пункта «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание»*

2010 (новая версия). Из последовательности оценки дыхания после освобождения дыхательных путей исключен пункт «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание». Медицинский работник должен быстро проверить, дышит ли пострадавший, одновременно с проверкой, находится ли он в сознании, с целью выявить признаки остановки сердца. После 30 компрессионных сжатий реаниматор, оказывающий помощь в одиночку, освобождает дыхательные пути пострадавшего и делает 2 вдоха.

2005 (предыдущая версия). Пункт «определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание» использовался для оценки дыхания после освобождения дыхательных путей.

Основания. Новая последовательность СЛР, начинающаяся с компрессионных сжатий грудной клетки (C-A-B), используется, если взрослый пострадавший находится без сознания, не дышит или дышит неправильно (не дышит или задыхается). Таким образом, дыхание проверяется одновременно с проверкой на наличие остановки сердца. После первой серии компрессионных сжатий реаниматор освобождает дыхательные пути и делает 2 вдоха.

Частота компрессионных сжатий: не менее 100 сжатий в минуту*

2010 (новая версия). Непрофессиональным и профессиональным реаниматорам рекомендуется выполнять компрессионные сжатия грудной клетки с частотой не менее 100 сжатий в минуту.

2005 (предыдущая версия). Компрессионные сжатия должны выполняться с частотой приблизительно 100 сжатий в минуту.

Основания. Число компрессионных сжатий грудной клетки в минуту в ходе СЛР является важным фактором восстановления спонтанного кровообращения и выживаемости с сохранением нормальных функций нервной системы. Фактическое число компрессионных сжатий грудной клетки в минуту определяется частотой сжатий, а также числом и продолжительностью интервалов между ними (например, чтобы освободить дыхательные пути, выполнить искусственное дыхание или дать АНД выполнить анализ). Большинство исследований связывает более высокий уровень выживаемости с выполнением большего числа компрессионных сжатий, а более низкий уровень выживаемости — с выполнением меньшего числа компрессионных сжатий. Компрессионные сжатия как важнейший элемент СЛР должны выполняться не только с надлежащей частотой, но и с минимальными интервалами между ними. Недостаточная частота компрессионных сжатий и/или частые перерывы уменьшают общее число сжатий в минуту. Дополнительные сведения см. во вставке 2.

Глубина вдавливания грудной клетки*

2010 (новая версия). Грудину взрослого пострадавшего следует вдавливать на глубину не менее 5 см (2 дюймов).

2005 (предыдущая версия). Грудину взрослого пострадавшего следует вдавливать на глубину приблизительно 4-5 см (1,5-2 дюйма).

Основания. Компрессионные сжатия стимулируют кровоток, в основном, за счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца. Компрессионные сжатия обеспечивают необходимый приток крови, а также доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу. Указание нескольких значений глубины вдавливания может сбить реаниматора с толку, поэтому теперь рекомендуется одна глубина вдавливания. Зачастую реаниматоры не вдавливают грудную клетку достаточно глубоко, несмотря на рекомендацию «давить сильно». Кроме того, имеющийся опыт показывает, что вдавливания на глубину не менее 5 см (2 дюймов) эффективнее вдавливаний на глубину 4 см (1,5 дюйма). По этой причине в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2010 г. указана одна минимальная глубина вдавливания грудной клетки взрослого пострадавшего, превышающая глубину, указанную в предыдущей версии рекомендаций.

Таблица 1. Краткий обзор основных элементов базовой реанимации взрослых, детей и грудных детей*

Сокращения: АНД — автоматический наружный дефибриллятор; AP — передне-задний; СЛР — сердечно-легочная реанимация; HCP — медицинский работник. *За исключением новорожденных, остановка сердца у которых чаще всего связана с асфиксией.

Реанимация в команде

2010 (новая версия). Алгоритм основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности обычно носит характер последовательности. Это помогает реаниматору, оказывающему помощь в одиночку, определить, что он должен делать в первую очередь. Выполнению СЛР в команде уделяется особое внимание, так как реанимация службами скорой медицинской помощи и в больницах чаще всего осуществляется бригадами реаниматоров, которые выполняют несколько действий одновременно. Например, один реаниматор вызывает бригаду скорой медицинской помощи, второй начинает компрессионные сжатия, третий выполняет искусственное дыхание или достает маску-мешок, а четвертый достает и настраивает дефибриллятор.

2005 (предыдущая версия). Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности представляют собой последовательность оценок и действий. Алгоритм состоит из логически вытекающих друг из друга этапов, которые легко выучить, запомнить и применить на практике.

Основания. В одних случаях СЛР начинает один реаниматор, который затем вызывает помощь, а в других случаях — несколько реаниматоров. Обучение должно быть направлено на формирование команды по мере вовлечения каждого нового реаниматора или на выбор руководителя при наличии нескольких реаниматоров. По мере прибытия дополнительного персонала выполнение задач, которые обычно последовательно выполняются меньшим числом реаниматоров, может быть возложено на членов бригады, которые будут выполнять их одновременно. По этой причине медицинские работники должны получать не только индивидуальные навыки оказания помощи, но и навыки эффективной работы в команде.

Сравнение основных элементов базовой реанимации взрослых, детей и грудных детей

В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2005 и 2010 г. приводится сравнительная таблица основных элементов базовой реанимации взрослых, детей и грудных детей (за исключением СЛР новорожденных). Эти элементы представлены в таблице 1.

Электротерапевтические процедуры

Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2010 г. обновлены с учетом новых данных по дефибрилляции и кардиоверсии при нарушениях сердечного ритма и применению электрокардиостимуляции при брадикардии. Эти данные в значительной степени подтверждают Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. По этой причине рекомендации по дефибрилляции, кардиоверсии и электрокардиостимуляции не претерпели существенных изменений. Своевременная дефибрилляция в сочетании с качественным выполнением СЛР является необходимым условием повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца.

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Основные темы:

• Внедрение АНД в комплекс мероприятий по предотвращению смерти в общественных местах

• Необходимость использования АНД в медицинских учреждениях

• Использование АНД для дефибрилляции грудных детей при отсутствии ручного дефибриллятора

• «Сначала разряд» или «сначала СЛР» при остановке сердца

• 1 разряд или 3 последовательных разряда при фибрилляции желудочков

• Бифазные и монофазные разрядные импульсы

• Нарастающая или фиксированная энергия второго и последующих разрядных импульсов

• Наложение электродов

• Наружная дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертер-дефибриллятора

• Синхронизированная кардиоверсия

Автоматические наружные дефибрилляторы

Программы обучения непрофессиональных реаниматоров работе с АНД

2010 (незначительные изменения). Для повышения уровня выживаемости при внезапной остановке сердца вне медицинского учреждения лицам, оказывающим первую медицинскую помощь, рекомендуется выполнять сердечно-легочную реанимацию с использованием АНД. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. по-прежнему акцентируют внимание на необходимости внедрения программ обучения работе с АНД в общественных местах с относительно высокой вероятностью случаев остановки сердца (например, в аэропортах, казино, спортивных учреждениях). AHA подчеркивает важность организации, планирования, обучения, взаимодействия со службами скорой медицинской помощи и внедрения процедуры непрерывного повышения качества с целью увеличения эффективности этих программ.

2005 (предыдущая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. были сформулированы 4 составляющие успешного обучения непрофессиональных реаниматоров работе с АНД:

• Планирование и отработка действий, обычно под присмотром медицинского работника

• Обучение будущих реаниматоров СЛР и использованию АНД

• Взаимодействие с местной службой скорой медицинской помощи

• Программа непрерывного повышения качества

В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» установки АНД в жилых помещениях.

Использование АНД в медицинских учреждениях

2010 (подтверждение рекомендаций 2005 г.). Несмотря на ограниченное количество данных, использование АНД в условиях медицинского учреждения можно рассматривать как залог своевременного выполнения дефибрилляции (подачи разряда в течение <3 минут после остановки сердца), особенно в отделениях, персонал которых не имеет навыков определения нарушений сердечного ритма и где дефибрилляторы используются нечасто. Больницы должны отслеживать интервалы между остановкой сердца и подачей первого разряда и исход реанимационных мероприятий.

АНД теперь можно использовать для грудных детей

2010 (новая версия). При дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет с помощью АНД необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. Если во время СЛР ребенка с остановкой сердца у реаниматора не оказалось АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. Для реанимации грудных детей (до 1 года) рекомендуется использовать ручной дефибриллятор. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда.

2005 (предыдущая версия). При дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. Если во время СЛР ребенка с остановкой сердца у реаниматора не оказалось АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» использования АНД для грудных детей в возрасте до 1 года.

Основания. Минимальная эффективная энергия разрядного импульса для дефибрилляции детей и грудных детей неизвестна. Максимальная безопасная энергия разрядного импульса также неизвестна, однако разряды с энергией >4 Дж/кг (до 9 Дж/кг) оказались эффективными при дефибрилляции фантомов детей и животных с остановкой сердца без существенных побочных эффектов. Автоматические наружные дефибрилляторы, обеспечивающие подачу разрядов с относительно высоким уровнем энергии, успешно использовались для дефибрилляции грудных детей с остановкой сердца без выраженных побочных эффектов.

«Сначала разряд» или «сначала СЛР»

2010 (подтверждение рекомендаций 2005 г.). Если реаниматор становится свидетелем остановки сердца вне медицинского учреждения и в учреждении имеется АНД, следует начинать СЛР с компрессионных сжатий и при первой возможности воспользоваться АНД. Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть АНД или дефибрилляторы, должны немедленно приступать к СЛР и при первой возможности воспользоваться АНД/дефибриллятором. Эти рекомендации направлены на своевременное выполнение СЛР и дефибрилляции, особенно если АНД или дефибриллятор доступен в течение первых минут после внезапной остановки сердца. Если остановка сердца вне медицинского учреждения происходит в отсутствие работников скорой медицинской помощи, вызванная бригада может начать СЛР одновременно с анализом ритма с помощью АНД или электрокардиографии (ЭКГ) и подготовкой к дефибрилляции. В таких случаях дефибрилляции может предшествовать СЛР в течение 1,5—3 минут. При наличии 2 и более реаниматоров СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.

В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» выполнения СЛР перед дефибрилляцией при внезапной остановки сердца вне медицинского учреждения. Однако интервал между началом фибрилляции желудочков и подачей разряда у наблюдаемых пациентов не должен превышать 3 минут, а СЛР должна выполняться одновременно с подготовкой дефибриллятора.

Основания. Продолжительная фибрилляция желудочков (более нескольких минут) истощает запасы кислорода и энергии миокарда. Несколько компрессионных сжатий могут обеспечить доставку кислорода и энергии к сердцу и увеличить вероятность того, что разряд устранит фибрилляцию желудочков (посредством дефибрилляции) и спровоцирует восстановление спонтанного кровообращения. До издания Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. было проведено 2 исследования, доказывающих потенциальное преимущество последовательности «СЛР—разряд» над последовательностью «разряд—СЛР». Оба исследования показали, что выполнение СЛР в течение 1,5—3 минут до подачи разряда не увеличивает общий уровень выживаемости при фибрилляции желудочков, но увеличивает уровень выживаемости при фибрилляции желудочков, если интервал между вызовом бригады скорой помощи и ее прибытием составляет 4-5 минут и более. Тем не менее, 2 последующих рандомизированных контролируемых исследования показали, что выполнение СЛР перед дефибрилляцией бригадой скорой медицинской помощи не приводит к существенному повышению уровня выживаемости до выписки. Одно ретроспективное исследование через 30 дней и через 1 год после остановки сердца показало меньшее поражение нервной системы пациентов с фибрилляцией желудочков вне медицинского учреждения, реанимация которых начиналась с СЛР, по сравнению с пациентами, реанимация которых начиналась с дефибрилляции.

1 разряд или 3 последовательных разряда

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). На момент проведения Международной согласительной конференции 2010 г. по вопросам СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с выработкой рекомендаций по лечению были опубликованы результаты 2 новых исследований с участием людей, в которых сравнивались протокол с подачей 1 разряда и протокол с подачей 3 последовательных разрядов при остановке сердца, сопровождающейся фибрилляцией желудочков. Полученные в результате этих исследований данные показали значительное повышение уровня выживаемости при подаче 1 разряда по сравнению с подачей 3 последовательных разрядов. Если первого разряда недостаточно для прекращения фибрилляции желудочков, второй разряд вряд ли окажется эффективным, а возобновление СЛР наверняка принесет большую пользу, чем еще один разряд. Этот факт, а также данные исследований с участием животных, подтверждающие неблагоприятные последствия прерывания компрессионных сжатий грудной клетки, и данные исследований с участием людей, предполагающие повышение уровня выживаемости при СЛР с подачей 1 разряда вместо 3 разрядов, подтверждают необходимость подачи 1 разряда с последующей СЛР вместо серии дефибрилляционных разрядов.

Формы дефибрилляционного импульса и уровни энергии

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Данные исследований в условиях медицинского учреждения и вне его показывают, что бифазные разрядные импульсы, энергия которых соответствует 200 Дж монофазных импульсов и ниже, столь же или даже более эффективны для прекращения фибрилляции желудочков. Однако оптимальный уровень энергии первого бифазного дефибрилляционного разрядного импульса пока не определен. Кроме того, не прослеживается прямая связь между формой импульса (монофазной или бифазной) и частотой случаев восстановления спонтанного кровообращения или повышением уровня выживаемости до выписки из больницы после остановки сердца.

При отсутствии бифазных дефибрилляторов можно использовать монофазные дефибрилляторы. Бифазные разрядные импульсы могут быть различными в дефибрилляторах разных производителей. Сравнение их относительной эффективности с участием людей не проводилось. Из-за различий в форме импульсов следует использовать значение энергии (в диапазоне от 120 до 200 Дж), рекомендованное производителем для соответствующей формы импульса. Если рекомендованное производителем значение энергии неизвестно, допускается дефибрилляция с максимальным уровнем энергии.

Дефибрилляция детей

2010 (изменение предыдущих рекомендаций). Оптимальный уровень энергии разрядного импульса при дефибрилляции детей неизвестен. Данные относительно наименьшего эффективного и максимального безопасного значений энергии дефибрилляционного разряда немногочисленны. Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2—4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.

2005 (предыдущая версия). Начальный уровень энергии при дефибрилляции детей и грудных детей с использованием монофазного или бифазного ручного дефибриллятора составляет 2 Дж/кг. Второй и последующие разряды подаются с энергией 4 Дж/кг.

Основания. В настоящее время недостаточно данных для внесения существенных изменений в действующие рекомендованные уровни энергии при дефибрилляции детей. Монофазный разрядный импульс с начальным уровнем энергии 2 Дж/кг является эффективным в 18—50% случаев фибрилляции желудочков. Для сравнения с эффективностью импульсов с более высоким уровнем энергии недостаточно данных. Известны клинические случаи успешной дефибрилляции с энергией 9 Дж/кг без побочных эффектов. Требуется больше данных.

Фиксированная и нарастающая энергия разрядных импульсов

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Оптимальный уровень энергии первого и последующих бифазных разрядных импульсов не определен. По этой причине невозможно дать четкие рекомендации по выбору уровня энергии последующих бифазных дефибрилляционных разрядных импульсов. Исходя из имеющихся данных, если фибрилляцию желудочков не удается прекратить с помощью первого бифазного импульса, энергия последующих импульсов должна быть не меньше энергии первого импульса или даже выше, если это возможно.

2010 (изменение предыдущих рекомендаций). Для облегчения наложения и обучения разумно использовать стандартное переднебоковое положение электрода. Можно использовать любое из 3 положений электрода (переднезаднее, переднее левое подлопаточное и заднее правое подлопаточное) исходя из индивидуальных особенностей пациента. При дефибрилляции электроды АНД можно накладывать на свободную от одежды грудную клетку пострадавшего в любое из 4 положений.

2005 (предыдущая версия). Электроды АНД должны накладываться на свободную от одежды грудную клетку пострадавшего в стандартное грудинно-верхушечное (переднебоковое) положение. Правый (грудинный) электрод накладывается на правый верхний передний (подключичный) отдел грудной клетки, а верхушечный (левый) электрод — на левый нижний боковой отдел грудной клетки рядом с левой молочной железой. Другими возможными положениями являются правая и левая стенки грудной клетки (по двум осям) либо левый электрод в стандартном верхушечном положении, а правый — справа или слева в верхней части спины.

Основания. Новые данные подтверждают, что все 4 положения электродов (переднебоковое, переднезаднее, переднее левое подлопаточное и переднее правое подлопаточное) одинаково эффективны для лечения аритмии предсердий и желудочков. Для простоты обучения стандартное положение, изучаемое на курсах AHA, осталось тем же, что и в рекомендациях 2005 г. Исследования, в которых оценивалось бы влияние положения электродов на эффективность дефибрилляции и восстановление спонтанного кровообращения, не проводились.

Дефибрилляция при наличии имплантированного кардиовертер-дефибриллятора

2010 (новая версия). При дефибрилляции пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно накладываются в переднезаднее или переднебоковое положение. Наложение электродов не должно задерживать дефибрилляцию пациентов с имплантированными кардиовертер-дефибрилляторами и электрокардиостимуляторами. Нежелательно накладывать электроды непосредственно на имплантированное устройство.

2005 (предыдущая версия). Если имплантированное устройство расположено в области наложения электродов, необходимо сместить электрод не менее чем на 2,5 см (1 дюйм) в сторону от устройства.

Основания. Формулировка этой рекомендации смягчена по сравнению с формулировкой рекомендации 2005 г. Существует вероятность повреждения электрокардиостимулятора или имплантированного кардиовертер-дефибриллятора после дефибрилляции, если электроды находятся слишком близко от устройства. Одно исследование с кардиоверсией показало, что наложение электродов на расстоянии 8 и более сантиметров от устройства не влияет на способность устройства стимулировать, воспринимать и захватывать сердечные сокращения. Импульсы ЭКС с однополярным навязыванием ритма могут создавать помехи для программного обеспечения АНД и препятствовать обнаружению фибрилляции желудочков (и, как следствие, подаче разряда). Основной смысл рекомендаций заключается в том, что выбор места наложения электродов при наличии имплантированных медицинских устройств не должен задерживать начало дефибрилляции.

Наджелудочковая тахиаритмия

2010 (новая версия). Рекомендованный уровень энергии первого бифазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 120—200 Дж. Уровень энергии первого монофазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 200 Дж. Кардиоверсия при трепетании предсердий и других наджелудочковых нарушениях ритма у взрослых обычно требует меньшей энергии разряда; чаще всего достаточно энергии в 50—100Дж, как для монофазных, так и для бифазных устройств. Если первый разряд кардиоверсии не приносит результата, необходимо постепенно увеличивать энергию разряда.

2005 (предыдущая версия). Рекомендованный уровень энергии первого монофазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 100—200 Дж. В настоящее время возможна кардиоверсия с подачей бифазных разрядных импульсов, однако оптимальный уровень энергии бифазных импульсов для кардиоверсии пока не определен. Опубликованные случаи выборочной кардиоверсии при фибрилляции предсердий с использованием прямолинейных и усеченных экспоненциальных разрядных импульсов подтверждают целесообразность подачи первого разряда с энергией 100—120 Дж с увеличением энергии по мере необходимости. Первый разряд с такой энергией прекращал фибрилляцию предсердий в 80—85% случаев. До тех пор пока не будут получены дополнительные сведения, эти данные можно использовать для расчета энергии бифазных разрядных импульсов для кардиоверсии при других видах тахиаритмии.

Основания. Составители просмотрели промежуточные данные всех исследований бифазной дефибрилляции, проведенных с момента опубликования Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., и внесли небольшие изменения в рекомендованные уровни энергии разрядных импульсов при кардиоверсии. Ряд исследований подтвердил эффективность бифазной кардиоверсии при фибрилляции предсердий с энергией разряда 120—200 Дж, в зависимости от формы импульса.

Желудочковая тахикардия

2010 (новая версия). Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия взрослых пациентов хорошо купируется с помощью монофазной или бифазной кардиоверсии (синхронизированной) с начальной энергией разряда 100 Дж. Если первый разряд оказывается неэффективным, следует постепенно увеличивать энергию разрядных импульсов. Промежуточные исследования в этой области обнаружить не удалось, поэтому рекомендации были составлены на основе общего мнения авторов.

Синхронизированная кардиоверсия не показана при фибрилляции желудочков, так как устройство вряд ли обнаружит комплекс QRS и может не подать разряд. Кроме того, синхронизированная кардиоверсия не показана при желудочковой тахикардии без пульса или полиморфной (нерегулярной) желудочковой тахикардии. Такие нарушения ритма требуют подачи высокоэнергетических несинхронизированныхразрядных импульсов.

2005 (предыдущая версия). Имелось недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать бифазную кардиоверсию при мономорфной желудочковой тахикардии. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. советовали использовать для лечения полиморфной желудочковой тахикардии пациентов в нестабильном состоянии несинхронизированные разрядные импульсы.

Основания. Составители согласились с целесообразностью внесения в Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечнососудистых заболеваниях от 2010 г. указаний по выбору энергии бифазных разрядных импульсов для кардиоверсии при мономорфной желудочковой тахикардии, однако хотели подчеркнуть необходимость лечения полиморфной желудочковой тахикардии как нестабильного ритма, предшествующего остановке сердца.

Анализ кривой, характерной для фибрилляции, с целью прогнозирования исхода

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Значение анализа кривых, характерных для фибрилляции желудочков, в управлении дефибрилляцией во время реанимации пока не определено.

Электрокардиостимуляция

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.).

Электрокардиостимуляция обычно не показана пациентам с асистолией. При симптоматической брадикардии с пульсом медицинский персонал должен быть готов к выполнению чрескожной электрокардиостимуляции пациентов, не реагирующих на введение лекарственных препаратов. Если чрескожная электрокардиостимуляция не приносит результата, возможно, имеются показания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматор с опытом получения доступа в центральную вену и внутрисердечной кардиостимуляции.

Методики и устройства СЛР

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

В настоящее время ни одно устройство СЛР не превосходит стандартную (ручную) СЛР при оказании помощи вне медицинского учреждения и ни одно устройство, за исключением дефибриллятора, не повышает уровень выживаемости при остановке сердца вне медицинского учреждения в долгосрочном периоде. Данная часть Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. содержит краткий обзор последних клинических исследований.

Методики СЛР

С целью улучшения перфузии во время реанимации при остановке сердца и повышения уровня выживаемости были разработаны методики, альтернативные традиционной СЛР, выполняемой вручную. По сравнению с традиционной СЛР, эти методики обычно требуют больше персонала, навыков и оборудования или применимы только в определенных ситуациях. Некоторые альтернативные методики СЛР могут улучшить гемодинамику и повысить уровень выживаемости в краткосрочном периоде при условии использования подготовленным персоналом для определенных категорий пациентов.

2010 (новая версия). Прекордиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекордиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе беспульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подачи разряда.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации отсутствовали.

Основания. В ряде исследований отмечалось, что прекордиальный удар способствовал прекращению желудочковой тахиаритмии. Однако при изучении 2 крупных серий клинических случаев было установлено, что прекордиальный удар оказался неэффективен практически во всех случаях фибрилляции желудочков. Прекордиальный удар может осложняться переломом грудины, остеомиелитом, инсультом и развитием серьезной аритмии у взрослых и детей. Прекордиальный удар не должен приводить к задержке СЛР или дефибрилляции.

Устройства СЛР

Объектом ряда последних клинических исследований являлись механические устройства СЛР. Если такие устройства используются в начале терапии, их применение и установка могут задержать или прервать СЛР пострадавшего с остановкой сердца, поэтому реаниматоры должны научиться максимально сокращать перерывы в компрессионных сжатиях грудной клетки или дефибрилляции и пройти повторное обучение, если это необходимо.

Использование устройств ограничения сопротивления улучшило восстановление спонтанного кровообращения и повысило уровень выживаемости взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения в краткосрочном периоде, но не повысило уровень выживаемости пациентов с остановкой сердца в долгосрочном периоде.

Одно многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование, целью которого являлось сравнение СЛР с применением пояса для распределения нагрузки (AutoPulse®) с ручной СЛР при остановке сердца вне медицинского учреждения, показало отсутствие повышения уровня выживаемости за 4-часовой период и ухудшение функций нервной системы при использовании устройства. Чтобы определить, зависит ли эффективность устройства от обстоятельств использования и опыта применяющего его лица, необходимы дальнейшие исследования. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать внедрение этого устройства в широкую практику.

Изучение случаев применения механических поршневых устройств показало различия в эффективности. Такие устройства можно использовать в ситуациях, когда выполнить традиционную СЛР затруднительно (например, во время диагностики).

Чтобы предотвратить задержки и максимально повысить эффективность, реаниматоры, использующие устройства СЛР, должны пройти начальное обучение, курсы переподготовки, и их действия должны постоянно контролироваться.

Интенсивная терапия по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений